É abusiva cláusula de plano que restringe tratamentos a doenças

Embora planos de saúde possam estabelecer no contrato quais doenças terão cobertura, é abusiva cláusula que restringe o tipo de tratamento que poderá ser utilizado para a cura de cada uma delas. Com esse entendimento, a 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro reconheceu o direito de um cliente passar por transplante de fígado.

O caso envolve um segurado com Hepatite C e carcinoma de fígado, que alega necessitar de cirurgia de transplante do órgão com urgência, para a qual está no segundo lugar na fila de espera nacional. O juízo de primeiro grau considerou que o custo da cirurgia não poderia ser imposto ao plano por falta de determinação no contrato.

Operadoras podem limitar cobertura de doenças, mas não impor tratamentos específicos para moléstias previstas.

Já a desembargadora Myriam Medeiros da Fonseca Costa, relatora do caso no TJ-RJ, afirmou que a questão é extremamente sensível e que não restavam dúvidas quanto à urgência do pedido pelo risco de morte do paciente.

Segundo ela, o tema colide o direito da empresa de assegurar apenas a cobertura dos exatos procedimentos previstos no contrato com o direito social de proteção ao consumidor há anos vinculado ao mesmo plano de saúde.

A desembargadora disse que o Superior Tribunal de Justiça reconhece cláusulas limitativas de direitos do consumidor, se claras e redigidas com destaque. Por outro lado, entendeu Myriam Costa, uma vez que determinada doença está coberta pelo plano, “é abusiva a cláusula que restringe o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura”.

Nesse sentido, não é possível que o paciente seja privado de receber tratamento “com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta”.

A relatora disse que o hospital no qual o paciente está recebendo tratamento é credenciado pelo Sistema Nacional de Transplante (SNT) e está na lista de complexos credenciados da empresa. O voto foi seguido por unanimidade.

Clique aqui para ler a decisão. Proc. 0033855-38.2018.8.19.0000

Fonte: CONJUR - www.conjur.com.br