Recusa de cobertura de exame médico pelo plano de saúde gera dano moral

O beneficiário de plano de saúde que tem negada a realização de exame pela operadora tem direito à indenização por dano moral. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde que se nega a autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigado agrava a situação de aflição psicológica do paciente, fragilizando o seu estado de espírito.

Com esse entendimento, a Terceira Turma deu provimento a recurso especial de uma mulher que teve a realização de um exame negado, para restabelecer a indenização por dano moral de R$ 10.500 fixada em primeiro grau. O Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC) havia afastado o dever de indenizar.

Ação inicial

A paciente ajuizou ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais contra a Unimed Regional Florianópolis Cooperativa de Trabalho Médico. Ela mantinha um plano de saúde da Unimed, contratado com a Cooperativa do Alto Vale, e, após ter cumprido o período de carência exigido, submeteu-se a cirurgia para tirar um tumor da coluna.

Com a rescisão do plano pela Cooperativa do Alto Vale, a paciente migrou para a Unimed Regional Florianópolis, com a promessa de que não seria exigida carência. Porém, ao tentar realizar exames de rotina após a cirurgia, foi impedida sob a alegação de ausência de cobertura por ainda não ter expirado o prazo de carência.

O TJSC concedeu antecipação de tutela, autorizando a paciente a “realizar todos os exames de consulta, desde que tenham origem em complicações da retirada do tumor da coluna”.

Danos morais

O juiz de primeiro grau julgou os pedidos parcialmente procedentes, obrigando a cooperativa a prestar todos os serviços contratados sem limitação, e condenou a Unimed ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.500.

A cooperativa apelou e o TJSC deu provimento parcial para afastar a condenação por danos morais. Os desembargadores consideraram que a não autorização de exame era uma situação “corriqueira” e que não estava caracterizada a extrema urgência do procedimento, a ponto de colocar em risco a saúde da paciente. “O experimento pela autora constitui-se em dissabor, a que todos estão sujeitos na vida em sociedade, não podendo ser alçado ao patamar de dano moral”, diz o acórdão.

Jurisprudência

Para a ministra Nancy Andrighi, a situação vivida pela autora do recurso foi além do mero dissabor, e a decisão do TJSC contraria entendimento consolidado no STJ. Segundo ela, há sempre alguma apreensão quando o paciente procura por serviços médicos, ainda que sem urgência.

A relatora afirmou que mesmo consultas de rotina causam aflição, pois o paciente está ansioso para saber da sua saúde. No caso específico, ela avaliou que não havia dúvida de que a situação era delicada, na medida em que o próprio TJSC reconheceu que os exames se seguiam à cirurgia realizada pela paciente.

Diante disso, a ministra concluiu que é de pressupor que a paciente tenha de fato sofrido abalo psicológico, diante da incerteza sobre como estaria o seu quadro clínico, sobretudo em relação a eventual reincidência da doença que a levou a submeter-se à cirurgia. “Imperiosa, portanto, a reforma do acórdão recorrido, para restabelecer a condenação por dano moral imposta na sentença”, afirmou a ministra no voto.

Fonte: STJ - Superior Tribunal de Justiça